Manejo clínico de la hipertensión arterial pulmonar. Relevancia del ventrículo derecho / Relevance of right ventricle in the clinical management of pulmonary arterial hypertension

Resumen La hipertensión arterial pulmonar (HAP) requiere procesos estructurados de diagnóstico y estratificación de riesgo, siendo la función del ventrículo derecho (VD) un marcador pronóstico central. Los principales objetivos terapéuticos en la HAP son mejorar y/o intentar revertir la disfunción del VD y mantener condición de bajo riesgo. Actualmente existen múltiples fármacos con diferentes mecanismos de acción cuya combinación en doble o triple terapia ha mostrado mejores resultados que la monoterapia. Evidencia actual demuestra la importancia de incorporar tempranamente prostanoides parenterales al esquema, mejorando la funcionalidad del VD y la supervivencia. En esta revisión se refleja el papel de la función del VD en el diagnós tico, pronóstico y seguimiento de la HAP. Se recomienda la evaluación sistemática y estandarizada del VD, así como el inicio temprano de tratamiento combinado en riesgo intermedio-alto para obtener las metas de alcanzar y mantener un riesgo bajo y/o evitar la progresión de la HAP.

Abstract Pulmonary arterial hypertension (PAH) requires structured processes of diagnosis and risk stratifica tion, being the function of the right ventricle (RV) a hallmark prognosis determinant. The main therapeutic goals in PAH are to improve and try to revert RV dysfunction and maintaining a low risk. Currently, there are multiple treatments with different mechanisms of action, the combination of which in double or triple therapy has shown improved results compared to monotherapy. Recent clinical evidence shows the importance of early incorpora tion of parenteral prostanoids to the scheme, improving RV function and survival. In this review, we discuss the role of the RV function in the diagnosis, prognosis, and follow-up of PAH. We recommend the systematic and standardised evaluation of the RV as well as the early initiation of combined treatment in cases of intermediate-high risk to try to reach and keep the patient with PAH at a low risk and / or avoid the progression of PAH.

Prevalencia de dislipemia y riesgo cardiovascular elevado en pacientes con artritis reumatoide / Prevalence of dyslipidemia and elevated cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis

Los objetivos del estudio fueron comparar la frecuencia de riesgo cardiovascular (CV) elevado y dislipemia (DLP) en pacientes con artritis reumatoide (AR) y en controles, identificar variables de la enfermedad asociadas a DLP y estimar el porcentaje de pacientes con AR medicados para DLP. Estudio de corte transversal que incluyó 409 pacientes con AR y 624 controles. El riesgo CV se determinó con las clasificaciones NCEP y SCORE modificados por European League Against Rheumatism (EULAR). Para DLP se utilizó la definición de Adult Treatment Panel III (ATP III). La frecuencia de riesgo CV elevado fue similar en pacientes con AR y controles excepto cuando fue definida por NCEP-EULAR (7% vs. 2%; p = 0.00002). La DLP fue encontrada en el 43% de los pacientes con AR y en el 47% de los controles (p = 0.15). Los pacientes con AR y DLP tuvieron más manifestaciones extra-articulares (36% vs. 24%; p = 0.01) y mayor velocidad de sedimentación globular (VSG) (21 (13-35) vs. 18 (10-30) mm; p = 0.003). El tratamiento recibido para DLP varió según la definición utilizada (11% a 32%). Se encontró mayor riesgo CV en los pacientes con AR solo cuando se definió por NCEP- EULAR. Los pacientes con AR y DLP tuvieron mayor VSG y manifestaciones extra-articulares. La mayoría de los pacientes con AR y DLP no estaban recibiendo tratamiento hipolipemiante.

The objectives of this study were to compare the frequency of dyslipidemia (DLP) and the elevated cardiovascular risk between rheumatoid arthritis (RA) patients and a control group, to identify disease-related factors associated with the presence of DLP and to estimate the frequency of RA patients receiving treatment for DLP. This is a cross sectional study that included 409 RA patients and 624 controls. Cardiovascular (CV) risk was determined using the Framingham score, National Cholesterol Education Program (NCEP) and the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) adapted versions according to the European League Against Rheumatism (EULAR) guidelines. DLP was defined according to the Adult Treatment Panel III (ATPIII). The frequency of CV risk was similar in RA patients and controls, except when NCEP-EULAR adapted version for RA was applied (7% vs. 2%; p = 0.00002). A 43% of patients and 47% of controls had DLP (p = 0.15). RA patients with DLP tended to have extra-articular manifestations more frequently (36% vs. 24%; p = 0.01) and higher erythrocyte sedimentation rate (ESR) (21 [13-35] vs. 18 [10-30] mm; p = 0.003). RA patients treated for DLP varied between 11% and 32% according to the definition used. Patients with RA showed an elevated CV risk only when the NCEP-EULAR definition was used. Among RA patients, those with higher ESR and the presence of extra-articular manifestations were more likely to show DLP. The vast majority of patients were not receiving treatment for DLP.

¿Sildenafil para todos? / Sildenafil for everyone? / ¿Sildenafil para todos?

Desde las primeras descripciones por parte de Víctor Eisenmenger y Werner Forssman a finales del siglo XIX y comienzo del XX, mucho se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que producen la enfermedad y esto permitió un enfoque terapéutico más racional. Sin embargo, toda la farmacología aplicada a mejorar la calidad de vida y sobrevida de estos pacientes sólo ha sido probada en pacientes del grupo I, siendo excluidos los otros pacientes. Pero, los datos epidemiológicos nos dicen que la gran mayoría de los pacientes portadores de hipertensión arterial pulmonar (HAP) pertenecen a los grupos II, III y IV; donde estos fármacos no han sido testeados. El sildenafil es uno de los pilares terapéuticos por sus resultados y por su fácil accesibilidad para pacientes y médicos. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la presencia de HAP ensombrece el pronóstico; pero los casos severos son un porcentaje muy bajo y, generalmente, obedecen a otra causa. La vasodilatación de las arteriolas pulmonares produce un desequilibrio en la relación ventilación/perfusión que agrava la hipoxia, no obstante pequeños trabajos en estos pacientes tratados con sildenafil han demostrado seguridad y mejoría en el test de la caminata de 6 minutos. En la insuficiencia cardíaca, el sildenafil puede exacerbar el edema pulmonar; pero numerosos trabajos con reducido número de pacientes han mejorado la capacidad funcional, el pico del consumo de oxígeno y los parámetros de intercambio gaseoso. En la HAP debida a tromboembolismo crónico, se recomienda la trombectomía de las arterias pulmonares. Pero en los casos inoperables, sildenafil ha sido de utilidad.

Since the first description by Victor Eisenmenger and Werner Forssmann the late nineteenth and early twentieth centuries, much progress has been made in understanding the pathophysiological mechanisms that cause the disease and this allowed a more rational therapeutic approach. However, all applied pharmacology to improve the quality of life and survival of these patients has only been tested in patients in group I with the exclusion of other patients. However, epidemiological data tell us that the vast majority of patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) belong to groups II, III and IV, where these drugs have not been tested. Sildenafil is a mainstay treatment for their performance and for being easily accessible for patients and physicians. In patients with chronic obstructive pulmonary disease, the presence of PAH worsens prognosis, but severe cases are a very low and usually due to another cause. Vasodilation of pulmonary arterioles produce an imbalance in the ventilation / perfusion worsens hypoxia, however minor in these patients treated with sildenafil have demonstrated safety and improvement in the test of the 6-minute walk. In heart failure, sildenafil may exacerbate the pulmonary edema, but many studies with small numbers of patients have improved functional capacity, peak oxygen consumption and gas exchange parameters. In PAH due to chronic thromboembolism is recommended thrombectomy of the pulmonary arteries. But in inoperable cases, sildenafil has been helpful.

Desde a primeira descrição por Victor Eisenmenger e Werner Forssmann final do século XIX e início do século XX, muitos progressos foram feitos na compreensão dos mecanismos fisiopatológicos que causam a doença, o que permitiu uma abordagem terapêutica mais racional. No entanto, todos farmacologia aplicada para melhorar a qualidade de vida e sobrevida desses pacientes só foi testado em pacientes do grupo I, com exclusão de outros pacientes. No entanto, os dados epidemiológicos nos dizem que a grande maioria dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) pertencem a grupos II, III e IV, onde estes medicamentos não foram testados. O sildenafil é um tratamento essencial para o seu desempenho e por ser de fácil acesso para pacientes e médicos. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a presença de prognóstico piora HAP mas casos graves são muito baixos e, geralmente, devido a outra causa. Vasodilatação das arteríolas pulmonares produzem um desequilíbrio na ventilação / perfusão hipóxia piora, porém menor nestes pacientes tratados com sildenafil, demonstraram segurança e melhoria no teste da caminhada de 6 minuto. Na insuficiência cardíaca, o sildenafil pode exacerbar o edema pulmonar, mas muitos estudos com pequeno número de pacientes melhoraram a capacidade funcional, consumo máximo de oxigênio e parâmetros de troca gasosa. Na HAP, devido a tromboembolismo crônico é recomendado trombectomia das artérias pulmonares. Mas, em casos inoperáveis, o sildenafil tem sido útil.

Hipertensión arterial refractaria y apnea del sueño / Refractory Hypertension and Obstructive Sleep Apnea

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene un papel importante en la morbimortalidad cardiovascular. Se han sugerido muchos mecanismos para explicar la asociación mórbida entre el SAOS y la enfermedad cardiovascular, especialmente la hipertensión arterial (HTA). Alrededor de la mitad de los pacientes con SAOS padecen hipertensión arterial y la prevalencia de SAOS en pacientes hipertensos es mayor que la existente en la población general. En el presente caso se describe a un paciente con HTA refractaria al tratamiento farmacológico que evolucionó favorablemente luego del diagnóstico y el tratamiento del SAOS.

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) plays an important role in cardiovascular morbidity and mortality. Several mechanisms have been suggested to explain the morbid association between OSAS and cardiovascular disease, especially with hypertension (HT). About half of the patients with OSAS have hypertension, and the prevalence of OSAS is greater in hypertensive patients than in general population. The current case report describes a patient with hypertension refractory to pharmacological treatment which presented favorable outcomes after OSAS was diagnosed and properly treated.

Experiencia clínica con inhibidores de la PDE-5 en hipertensión pulmonar / Clinical experience with PDE-5 inhibitors / Experiência clínica com inibidores da PDE-5

La hipertensión pulmonar es una severa enfermedad con varios orígenes. En los últimos diez años, hemos sido testigos de importantes avances en el entendimiento de la patogénesis de la hipertensión arterial pulmonar. Varias de esas visiones llevaron al desarrollo y aplicación clínica de nuevas terapéuticas para esta devastadora enfermedad. El oxido nítrico -un potente vasodilatador- es un jugador clave para la vasorregulación pulmonar con el GMP cíclico como su segundo mensajero. Los efectos del GMP cíclico están limitados por la degradación enzimática a través de las fosfodiesterasas. Sildenafil, un inhibidor altamente selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), demostró mejorar los parámetros hemodinámicos y la capacidad de ejercicio en pacientes con hipertensión arterial pulmonar como monoterapia y/o en combinación con otros vasodilatadores. Este articulo de revisión resume la farmacología, eficacia clínica y seguridad del sildenafil y otros inhibidores de la PDE-5 para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.

Pulmonary hypertension is a serious disease of various origins. In the last ten years we have witnessed tremendous advancements in our understanding of the pathogenesis of pulmonary arterial hypertension. Several of these new insights have led to the development and clinical application of novel treatments for this devasting disease. Nitric oxide-a potent vasodilator- is a key player of pulmonary vasoregulation with cGMP as a second messenger. The effects of cGMP are limited by enzymatic degradation through phosphodiesterases (PDEs). Sildenafil a highly selective inhibitor of PDEs 5 improved pulmonary hemodynamics and exercise capacity for patients with pulmonary arterial hypertension as monotherapy and/or in combination with other vasodilators. This review article summarizes the pharmacology, clinical efficacy and safety of sildenafil and others PDEs5 inhibitors for the treatment of pulmonary arterial hypertension.

A hipertensão pulmonar é uma doença severa com várias origens. Nos últimos dez anos fomos testemunhas de tremendos avances em nosso entendimento das patogêneses da hipertensão arterial pulmonar.Várias dessas visões levaram ao desenvolvimento e aplicação clínica de novas terapêuticas para esta devastadora doença. O óxido nítrico- um potente vasodilatador- é um jogador clave para a vaso regularização pulmonar com o GMP cíclico como seu segundo mensageiro.Os efeitos do GMP cíclico estão limitados pela degradação enzimática através das fosfodiesterases (FDE). O sildenafil um inibidor altamente seletivo de FDE-5 demonstrou melhorar os parâmetros hemodinâmicos e a capacidade de exercício em pacientes com hipertensão arterial pulmonar como monoterapia e/ou em combinação com outros vasodilatadores. Este artigo de revisão resume a farmacologia, eficácia clínica e segurança do sildenafil e outros inibidores da FDE-5 para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar.

Utilidad del ecocardiograma transesofágico en el intra y post operatorio de cirugía cardíaca / Useful the transesophageal echhocardiography in the intra y post operatiry cardiac surgery

Objetivos: Analizar la utilidad del Ecocardiograma Transesofágico (ETE) en la asistencia al cirujano y al cardiólogo recuperador para la toma de decisiones. Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente 147 pacientes (p) que requirieron ETE, 110 p (75 por ciento) eran hombres de una edad media de 63 años (21-88). Los procedimientos qurúrgicos realizados fueron: By Pass Ao. Co: 70p, reemplazo valvular (RV): 50p, Combinados: 5p, disección aórtica 8p, transplante cardíaco 5p, cierre de CIV: 2 p, aneurismectomía: 2p, extirpación de mixomas: 2p, miectomía: 1p tromboendarterectomía 1p y bicavo pulmonar anastomosis: 1p. Se dividiÓ la muestra en 2 grupos: Grupo A: ETE intraoperatorio 104p (70.7 por ciento) y Grupo B ETE postoperatorio 43p (29.3 por ciento). Las indicaciones fueron: Grupo A: p condificultad para retirar de circulación extracorpórea (CEC) (AI) 49p, p para control de procedimiento (pr) (A2) 55p, 24 de los cuales con plástica valvular (plv). Grupo B: p con bajo débito (B1) 25p de los cuales 12 presentaban signos de taponamiento (t). Y p con signos de isquemia perioperatoria 18p. Se utilizó el test X2 para comparar variables categóricas...